＊応募・情報提供は各募集要項をご確認ください。 　（「革命的な構造変化による著しい効果」で新記録を認定します。）

お　名　前		様
フ　リ　ガ　ナ
性　　別		男性 女性 不明
年　　齢　　層		不明 0〜14歳 15〜19歳 20〜24歳 25〜29歳 30〜34歳 35〜39歳 40〜44歳 45〜49歳 50〜59歳 60〜69歳 70〜79歳 80〜89歳 90〜99歳 100歳〜 ( 一覧から選んで下さい　）
電話番号
郵便番号
住　　　所		-------- 北海道 青森県 秋田県 山形県 岩手県 宮城県 福島県 新潟県 富山県 石川県 福井県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 静岡県 長野県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 京都府 奈良県 和歌山県 大阪府 兵庫県 岡山県 広島県 山口県 島根県 鳥取県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他
E-Mailアドレス		(例) yourname@mailserver.ne.jp
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	・どの企画への応募ですか。（カッコ内に○をつけてください） 　（ ）「日本一広い範囲で浮くメガネ」 　（ ）「日本一保証期間が長い跳ね上げメガネ」 　（ ）「日本一大きいメガネ」 　　　※使用者のメガネサイズ： 　　　※拡大可能サイズ： 　（ ）「日本一軽いメガネ」 　（ ）「日本一安い金無垢フレーム」 　（ ）「日本一小さいメガネ」　 　（ ）「日本一顔にアジャストする子供用メガネ」 -PR文章（字数制限なし。添付ファイルでも可） ※ご意見やご質問の場合は上記を削除して直接入力してください。
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